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Articulo Especial
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( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000) TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIÓN 2. DEFINICIÓN 3. OBJETIVO 4. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 4.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA 4.2 COMPLICACIONES 5. POBLACION OBJETO 6. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION 6.1 EDUCACION PARA LA PREVENCION 6.2 DETECCION 6.3 DIAGNOSTICO 6.4 TRATAMIENTO 6.4.1 Tratamiento farmacológico 6.4.1.1 Secreción uretral u cervicitis mucupurulenta 6.4.1.2 Lesiones ulcerativas genitales 6.4.1.3 Verrugas genitales 6.4.1.4 Flujos vaginales 6.4.1.5 Vaginosis bacteriana 6.4.1.6 Enfermedad pélvica inflamatoria 6.4.1.7 Bubón o inflamación inguinal 6.4.1.8 Epididimitis 7. FLUJOGRAMA 8. BIBLIOGRAFÍA 1. JUSTIFICACIÓN El control de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) es fundamental para mejorar la salud sexual y reproductiva de la población. Entre las estrategias de intervención que han demostrado ser eficaces para su control es básica la búsqueda, detección, el manejo precoz y eficaz de los casos, al permitir no solo la prevención secundaria a nivel individual, sino también la prevención primaria a nivel colectivo; adicionalmente, el tratamiento precoz y eficaz de las ETS previene la propagación del VIH. Para lograr lo anterior es necesario proveer servicios accesibles, aceptables, que satisfagan las expectativas de los pacientes, eficaces y oportunos, y promover ampliamente su uso; para lo cual es necesaria la normalización del proceso de atención de las ETS en el marco del plan obligatorio de salud. El abordaje sindromático constituye la mejor alternativa, por lo que se ha seleccionado como el manejo de elección de la mayoría de casos de ETS en Colombia. El enfoque o abordaje sindromático comprende la identificación clínica de un síndrome asociado a un número de agentes etiológicos bien definidos, ofreciendo tratamiento para la mayoría de los agentes responsables más frecuentemente de dicho síndrome en la localidad. 2. DEFINICIÓN Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones que se transmiten principalmente a través del contacto sexual1, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas también son transmitidas de madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del contacto sanguíneo. Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente de por lo menos UN contacto sexual penetrativo sin protección (sin uso de condón) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se conoce que la tiene. En la presente guía se tomara la infección como sinónimo de enfermedad. 3. OBJETIVO Los objetivos de la presente guía son: · Permitir un diagnóstico precoz de la ETS, en el grupo de 10 a 29 años · Prevenir la diseminación de las ETS, en el grupo de 10 a 29 años . · Ofrecer un tratamiento eficaz y oportuno de las ETS, a cualquier edad 4. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son todas aquellas infecciones que se transmiten principalmente a través del contacto sexual2, fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas también son transmitidas de madre a hijo, durante la gestación, el parto, o la lactancia, y/o a través del contacto sanguíneo. Su transmisión sexual ocurre cuando se presenta un comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el antecedente de por lo menos un contacto sexual penetrativo sin protección (sin uso de condón) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una ETS, o se conoce que la tiene. En la presente guía se tomara la infección como sinónimo de enfermedad. 4.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Las ETS pueden ser sintomáticas o asintomáticas; alrededor de 5 de cada 10 hombres y 8 de cada 10 mujeres con ETS no desarrollan síntomas3, 4, 5. Por eso deben buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual de riesgo, así no presente síntomas. De hecho, las ETS son transmitidas usualmente por personas que tienen infecciones asintomáticas o que tienen síntomas que ignoran6. Cuando una ETS es sintomática, se puede manifestar más frecuentemente como alguno de los síndromes relacionados en la clasificación por síndromes, sin embargo no son las únicas manifestaciones posibles; en general, es importante recordar que así como no toda manifestación en genitales es una ETS, no todas las ETS presentan manifestaciones en genitales. Los períodos de incubación son muy variables para cada síndrome. Los períodos de transmisibilidad también son variables, e incluyen estados asintomáticos; sin embargo algunas infecciones parecen requerir de lesiones activas (HSV 2, VPH). Las ETS pueden clasificarse, entre otras maneras, según el síndrome asociado con mayor frecuencia; la presente guía hace referencia al manejo de los síndromes de secreción uretral, cervicitis mucopurulenta, epididimitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda, vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, lesiones ulcerativas de los genitales, bubón o inflamación inguinal, verrugas anales y genitales, escabiosis, y pediculosis púbica. La atención de la infección por el VIH y el SIDA son objeto de la respectiva guía de atención. Cuadro No.1. Clasificación por síndromes de ETS comunes
FUENTE:
El Control de las ETS, un manual para el diseño y la administración de
Programas. AIDSCAP/Family
Health International, 1997 4.2 COMPLICACIONES A nivel individual, las ETS tienen un enorme impacto por sus frecuentes complicaciones, siendo más vulnerables las mujeres, y los niños cuando las adquieren por transmisión vertical. En mujeres, la complicación más frecuente es la enfermedad pélvica inflamatoria, con sus consecuencias como infertilidad, dolor pélvico crónico, y embarazo ectópico con mortalidad materna asociada; el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el cáncer de cérvix, la enfermedad hepática crónica, cirrosis, y carcinoma hepático, neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la paraparesia espástica, además de las alteraciones del embarazo. En niños el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el aborto, la muerte perinatal, malformaciones congénitas, ceguera, sordera, lesiones óseas, lesiones neurológicas irreversibles. En hombres el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir la orquitis y epididimitis, la infertilidad, el cáncer de pene, la enfermedad hepática crónica, cirrosis, carcinoma hepático, las neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la paraparesia espástica. 5. POBLACION OBJETO Población con sintomatología sugerente de enfermedad de transmisión sexual, afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado. 6. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION 6.1 EDUCACION PARA LA PREVENCION Con el fin de mejorar el impacto y la eficiencia de las actividades de educación para la prevención, éstas deben diseñarse y ejecutarse, sin excepción, con una definición clara de los objetivos y metas de eficacia, las cuales deben estar orientadas a intervenir comportamientos, y no solo a informar. Para esto es indispensable conocer y caracterizar los comportamientos sexuales en la población afiliada, de manera que las intervenciones sean dirigidas a subpoblaciones específicas y no a población general, utilizando en su diseño alguna metodología participativa con muestras de la población objeto de la actividad. Las intervenciones en comportamiento deben orientarse básicamente a: · Facilitar la autoidentificación de la vulnerabilidad a adquirir ETS · Inducir la demanda de los servicios de atención de ETS, mejorando la conducta de búsqueda de servicios, dando importancia al reconocimiento de posibles alteraciones en el organismo · Reducir la tasa de cambio de pareja sexual · Promover la selección de una pareja sexual segura - fidelidad mutua entre no infectados · Promover alternativas de sexo no penetrativo · Promover el sexo sin alcohol u otras sustancias psicoactivas Características ideales de las intervenciones educativas7: · Tener un fin concreto en reducir los comportamientos de riesgo sexual que podrían llevar a infección por VIH o embarazo. · Usar teorías de aprendizaje social como base para el desarrollo de programas, estos programas deben ir mas allá del nivel cognoscitivo, deben reconocer las influencias sociales, cambios en los valores individuales, cambios en las normas de que rigen grupos y construcción de habilidades sociales. · Proveer la información básica acerca del riesgo de tener una relación sin protección y métodos para disminuir el riesgo de relaciones sexuales sin protección mediante actividades experimentales diseñadas a personalizar esta información. · Incluir actividades de dirección social o influencia de medios en los comportamientos sexuales. · Reforzar valores individuales y valores en grupos para que eviten el sexo sin protección. · Proveer modelos y práctica de habilidades de negociación. · Las actividades de educación para la prevención deben realizarse por lo menos una vez al año. 6.2 DETECCION La detección de las ETS se inicia cuando cualquier persona de cualquier sexo entre 10 y 29 años entra en contacto con el prestador de servicios por cualquier motivo. En estas personas, como parte de la anamnesis rutinaria, en el interrogatorio de antecedentes personales debe investigarse y establecerse su vulnerabilidad a las ETS. Para efectos del procedimiento, la vulnerabilidad se establece cuando la persona tiene un comportamiento sexual de riesgo, según la definición previamente consignada. Esto implica que el interrogatorio debe dirigirse específicamente a establecer si existe o no un comportamiento sexual de riesgo, se sugiere preguntar por ejemplo: ¿ha tenido relaciones sexuales ?, y en caso afirmativo ¿con qué planifica ?, para establecer la existencia de un comportamiento sexual de riesgo, a menos que esa relación no protegida haya sido con una persona de la cual se tiene certeza de que no tiene una ETS (por ejemplo, porque haya sido su primera relación sexual). Si no existe un comportamiento sexual de riesgo se termina la detección, y se envía el paciente a la actividad grupal de educación para la prevención si no ha asistido durante el año. Si existe un comportamiento sexual de riesgo, se determinará si hay síntomas como secreción uretral o ardor al orinar el hombre, o flujo, molestias al orinar o dolor vulvar o pélvico en la mujer, en caso de ser así, debe remitirse a consulta médica general para examen completo y tratamiento. 6.3 DIAGNOSTICO Todo paciente que consulte por una ETS, o que ésta se le identifique durante el proceso de detección, debe ser diagnosticado sindromáticamente y su ETS resuelta en el mismo día en que solicita la atención, según los síndromes definidos en la clasificación consignada previamente. En caso de hallazgos positivos, debe diagnosticarse y tratarse sindromáticamente en la misma cita y debe enviarse a consejería preprueba, la cual debe ser realizada por un psicólogo, o por otro profesional entrenado en consejería, en la cual el paciente decidirá si desea realizarse la prueba presuntiva de VIH. Deben solicitarse los siguientes paraclínicos para identificar ETS no manifiestas: citología cervicouterina en la mujer, serología RPR o VDRL en hombre y mujer. Finalmente debe ser enviado a una sesión individual de educación para prevención. La detección de ETS debe ser realizada por el médico general, y deberá ser resuelta en la misma consulta no requiriendo control rutinario. 6.4 TRATAMIENTO El tratamiento o manejo integral de las ETS incluye tratamiento farmacológico, búsqueda de otras ETS y educación. 6.4.1 Tratamiento farmacológico Todo paciente que sea diagnosticado con una ETS debe ser tratado de inmediato y sindromáticamente. La orientación del tratamiento farmacológico puede variar si los estudios locales establecen diferentes frecuencias en agentes patógenos o combinaciones de ellos para alguno de los síndromes. La selección de los medicamentos debe basarse en criterios como eficacia mayor del 95%, bajo costo, toxicidad aceptable, baja resistencia, dosis única, administración oral, y no contraindicación en gestantes o mujeres lactando. 6.4.1.1 Secreción uretral u cervicitis mucupurulenta Para tratar la secreción uretral, y la cervicitis mucopurulenta, el manejo está orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema:
Ciprofloxacina
500 mg vía oral en dosis única La Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única (elección en gestantes), o por Norfloxacina 800 mg vía oral en dosis única8, 9. La Doxiciclina puede ser reemplazada por Eritromicina (elección en gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 7 días10, la dosis puede ser de 250 mg cada 6 horas durante 14 días; Para el etilsuccinato de eritromicina la dosis debe ser de 800 mg cada 6 horas por 7 días, o de 400 mg cada 6 horas por 14 días), o por Amoxicilina (elección en gestantes) 500 mg cada 8 horas durante 7 días11, 12. Otra alternativa será la Azitromicina a dosis de 1.g dosis única13. 6.4.1.2 Lesiones ulcerativas genitales El tratamiento de las lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir T. pallidum y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema:
Penicilina
benzatínica 2’400.000 UI intramuscular en dosis única La Penicilina benzatínica puede ser reemplazada (excepto en la Gestante) por Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días, o por Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 14 días, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis única (elección en gestantes), por Azitroicina 1.0 gr dosis única14 o por Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días. Se debe buscar al compañero sexual para tratamiento . El tratamiento de las Lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir HSV en su primer episodio, se puede utilizar el siguiente esquema: Aciclovir 400 mg cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días El esquema de Aciclovir puede ser de 200 mg cada 4 horas en cinco dosis diarias vía oral durante 7 a 10 días15. Para recurrencias se utilizan las mismas dosificaciones pero solo durante 5 días. Se debe buscar al compañero sexual para detección del VHS. También se está utilizando el Valaciclovir en dosis de 500 mg una vez al día por cinco días16, sin embargo hay que tener en cuenta el costo pues no está cubierto por el POS 6.4.1.3 Verrugas genitales Aplicación local de Podofilina al 0.5% en las lesiones perineales, o del pene17. Toma de citología vaginal. 6.4.1.4 Flujos vaginales El tratamiento de los flujos vaginales se deberá orientar hacia Cándida albicans, Trichomonas y vaginosis bacteriana. Para tratar la Vaginitis, orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans, se puede utilizar el siguiente esquema18 y 19:
Metronidazol
2 gramos vía oral en dosis única El Clotrimazol puede ser reemplazado por Nistatina 100.000 UI tópico cada noche por 14 noches; para el tratamiento de la C. albicans aunque se prefieren los medicamentos tópicos y de dosis múltiples, aunque se tienen medicaciones orales como el Ketoconazol a dosis de 400 mg día por cinco días para la pareja XV o el floconazol a dósis única de 150 mg20. En la gestante en primer trimestre solo se usa el Clotrimazol, y al pasar al segundo trimestre se administra el Metronidazol. En el tratamiento de T vaginalis el compañero sexual debe recibir igual tratamiento. 6.4.1.5 Vaginosis bacteriana En el tratamiento de la Vaginosis bacteriana, orientado a cubrir flora anaerobia vaginal, se puede utilizar el siguiente esquema: Metronidazol 2 gramos vía oral en dosis única El esquema de Metronidazol puede ser de 500 mg cada 12 horas vía oral por 7 días (puede utilizarse solo después del primer trimestre en gestantes); para el tratamiento de la vaginosis bacteriana se prefieren nitroimidazoles sistémicos, no tópicos. El compañero sexual no requiere tratamiento21. 6.4.1.6 Enfermedad pélvica inflamatoria La enfermedad pélvica inflamatoria deberá ser diagnosticada por el médico después de un examen abdominal y ginecológico completo, descartado previamente embarazo ectópico y apendicitis. Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda ambulatoriamente, orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema22, 23:
Metronidazol
500 mg cada 8 horas Via oral por 7 días o
Ceftriaxona
250 mg intramuscular en dosis única Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria aguda hospitalariamente, orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema24:
Clindamicina
900 mg endovenoso cada 8 horas Otros esquemas requieren de medicamentos o presentaciones no incluidas en el manual de medicamentos y terapéutica vigente. 6.4.1.7 Bubón o inflamación inguinal En el tratamiento del Bubón o Inflamación inguinal, orientado a cubrir C. granulomatis, C. trachomatis (cepas LGV) y H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema:
Doxiciclina
100 mg cada 12 horas por 21 días La Doxiciclina puede reemplazarse por Eritromicina (elección en gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 21 días, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por Ceftriaxona (elección en gestantes) 250 mg intramuscular en dosis única, o por Eritromicina (elección en gestantes) 500 mg cada 6 horas por 7 días. Se debe buscar al compañero sexual para tratamiento. 6.4.1.8 Epididimitis En el tratamiento de la Epididimitis, orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema:
Ceftriaxona
250 mg intramuscular en dosis única Si el paciente es tratado sindromáticamente y la unidosis o primera dosis es supervisada, no es necesaria una cita de control. Se exceptúa de lo anterior la mujer con diagnóstico de verrugas genitales, que debe ingresar al programa de prevención de cáncer cervicouterino. Si el paciente es tratado adecuadamente y regresa sintomático, debe valorarse la posibilidad de reinfección y la posibilidad de inobservancia del tratamiento; si es así, debe repetirse el tratamiento sindromático supervisado y reforzar la educación; si no hay posibilidad de reinfección o de inobservancia del tratamiento, debe intentarse un nuevo tratamiento sindromático supervisado orientado a cubrir otros agentes causantes del síndrome que no fueron cubiertos en el tratamiento inicial. Si esta última posibilidad no es exitosa, debe evaluarse la posibilidad de resistencias o de otros factores que estén impidiendo el tratamiento eficaz.
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