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Articulo Especial
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(
Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)
TABLA
DE CONTENIDO
1.
JUSTIFICACIÓN
2.
OBJETIVO
3.
DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1
DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
3.2
DESCRIPCION CLINICA
3.3
COMPLICACIONES
3.4
FACTORES DE RIESGO
4.
POBLACION OBJETO
5.
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1
DIAGNÓSTICO
5.1.1
Toma de la presion arterial
5.1.1.1
Adecuada técnica en la medición de la tensión arterial:
5.1.2
Clasificación por grados de presión arterial en adultos
5.2
TRATAMIENTO
5.2.1
Tratamiento no farmacológico
5.2.2
Tratamiento farmacológico
5.2.3
Respuesta inadecuada al tratamiento hipertensivo
6.
FLUJOGRAMA
7.
BIBLIOGRAFÍA
1.
JUSTIFICACIÓN
La
Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) afecta aproximadamente al 20% de la
población adulta de la mayoría de los países, es la primera causa de
morbilidad y motiva el mayor número de consultas dentro de las afecciones del
aparato circulatorio.
La
Hipertensión Arterial es el factor de riesgo más importante para la enfermedad
cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo bien
conocidos tales como dieta, elevación de lípidos sanguíneos, obesidad,
tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad física (sedentarismo).
Las
personas con hipertensión tienen de dos a cuatro veces más riesgo de presentar
enfermedad coronaria (EC), así mismo la reducción de 5-6 mm. Hg en la presión
arterial disminuye de 20 -25% el riesgo de EC. Sin embargo cuando aumenta en 7.5
mm Hg la presión diastólica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de
accidente cerebrovascular (ACV), y el control de la presión arterial disminuye
en 30-50% la incidencia de ACV.
Según
los datos de mortalidad del DANE en 1995 la enfermedad hipertensiva ocupo el 9°
lugar aportando el 3.05% de total de las defunciones por todas las causas, y según
el Sistema de Información del Ministerio de Salud, la enfermedad hipertensiva
fue la octava causa de morbilidad en consulta externa en 1997 en el total de la
población, siendo la primera causa para a población de 45 -59 años con el
10.97% de los casos, y para la población de 60 y más años con el 14.8% de los
casos de consulta.
Controlar
la Hipertensión Arterial significa controlar el riesgo de Enfermedad Coronaria,
Accidente Cerebrovascular, mejorar la expectativa de vida en la edad adulta, con
énfasis en la calidad de la misma, y sobre todo, una ganacia efectiva de años
de vida saludables para el conjunto de los colombianos, lo que permitirá
acercarnos en este campo a los países desarrollados.
El
control de la Hipertensión es sin embargo un proceso complejo y
multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevención primaria, la detección
temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que prevenga la aparición de
complicaciones. La detección temprana se fundamenta en la posibilidad de la
población de acceder a la toma de presión arterial, a la intervención no
farmacológica de los factores de riesgo, y farmacología de la Hipertensión
Arterial, que según los grandes estudios han demostrado un mayor beneficio en
la reducción de accidentes cerebrovasculares, y cardiopatías coronarias.
2.
OBJETIVO
Detectar
tempranamente la hipertensión arterial, brindar el tratamiento adecuado y
minimizar las complicaciones, secuelas y muerte.
3.
DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1
DEFINICION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
La
hipertensión arterial se define como el nivel de presión arterial sistólica
(PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presión arterial diastólica
(PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.
Cuando
la presión arterial sistólica (PAS) es igual o mayor a 160 mmHg, generalmente
en personas mayores de 60 años, se considera hipertensión sistólica y es un
factor de riesgo para enfermedad cardiocerebrovascular.
3.2
DESCRIPCION CLINICA
La
hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que
se presenta en todas las edades con enfasis en personas entre 30 y 50 años,
generalmente asintomática, que después de 10 o 20 años ocasiona daños
significativos en órganos blancos.
En
ocasiones se dificulta el diagnóstico, aunque pueden presentarse algunos síntomas
que son muy inespecíficos tales como: cefalea, epistáxis, tinitus,
palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fácil.
La
hipertensión arterial va acompañada de alteraciones funcionales1. Algunos de los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en la
hipertensión arterial son2:
·
Cambios estructurales en el sistema cardiovascular
·
Disfunción endotelial.
·
El sistema nervioso simpático.
·
Sistema renina-angiotensina.
·
Mecanismos renales.
3.3
COMPLICACIONES
La
presión arterial y el deterioro de órganos debe evaluarse por separado, puesto
que puede encontrarse presiones muy elevadas sin lesion de órganos, y por el
contrario la lesión de órganos puede darse con una moderada elevación de la
presión arterial. (Ver Cuadro No. 1y 2)
CUADRO
No. 1 COMPLICACIONES SEGUN LESION DE ORGANO BLANCO
Cuadro
2. COMPLICACIONES SEGUN ESTADO
Fuente:
Informe de un comité de Expertos de OMS sobre Hipertensión Arterial y 1993
guidelines for management of milld hypertesión.3
3.4
FACTORES DE RIESGO
Se
han identificado factores de riesgo genéticos, comportamentales, biólogicos,
sociales y psicológicos en la aparición de la hipertensión arterial, estos
han sido clasificados de acuerdo a su posibilidad de intervención, en factores
de riesgo modificables y no modificables para facilitar su identificación e
intervención. Los factores de riesgo no modificables son inherentes al
individuo (sexo, raza, edad, herencia), y los factores de riesgo modificables
pueden ser evitados, disminuidos o eliminados. Cuadro No. 3.
CUADRO
3 FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSION ARTERIAL
FACTOR
DE RIESGO RELACION CAUSAL
FACTORES
DE RIESGO NO MODIFICABLES
EDAD
Las personas mayores de 65 años tienen mayor riesgo de presentar hipertensión
sistólica4,.
La edad de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o más factores de riesgo5.
SEXO
La hipertensión y el accidente cerebrovascular hemorrágico es más frecuente
en mujeres menopáusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular
de tipo arterioesclerótico oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo
masculino6.
ORIGEN
ÉTNICO La hipertensión arterial se presenta de manera más frecuente y
agresiva en la raza negra.
HERENCIA
La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2ª grado de
consanguinidad antes de la sexta década de vida, definitivamente influye en la
presencia de enfermedad cardiovascular7.
FACTORES
DE RIESGO MODIFICABLES
FACTORES
COMPORTAMENTALES
TABAQUISMO
El tabaco es responsable de la muerte anual de más o menos 3.000.000 de
personas en el mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crónicas.
Los fumadores tienen el doble de probabilidades de padecer HTA9.
FACTOR
DE RIESGO RELACION CAUSAL
ALCOHOL
El consumo de una copa de alcohol aumenta la PAS en 1 mmHg, y la PAD en 0.5 mmHg.
Se ha demostrado que el consumo de alcohol diariamente presenta niveles de PAS
de 6.6 mmHg y PAD de 4.7 mmHg, más elevados que los que lo hacen una vez por
semana, independiente del consumo semanal total10.
SEDENTARISMO
La vida sedentaria aumenta de la masa muscular(sobrepeso), aumenta el
colesterol. Una persona sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer
hipertensión11.
NUTRICIONALES
Elevado consumo de sodio presente en la sal y el bajo consumo de potasio se han
asociado a la hipertensión arterial12.
El consumo de grasas, especialmente saturadas de origen animal, es un factor de
riesgo en hipercolesterolemia debido al poder aterogénico que incrementa los
niveles de colesterol LDL13.
PSICOLOGICOS
El estrés es un factor de riesgo mayor para la hipertensión. Asociado al
FACTORES
BIOLOGICOS
OBESIDAD
El exceso de peso, está asociado con riesgo seis veces mayor de padecer
hipertensión arterial, al igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de
aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la PAD de 1-3 mmHg. La
circunferencia abdominal de 85 cm. en mujeres y de 9.8 cm. en hombres está
asociada a mayor riesgo de Hipertensión, y a dislipidemia,etc14.
DISLIPIDEMIAS
El estudio de Framingham demostró que el aumento de los lípidos conduce a
enfermedad coronaria e hipertensión.
DIABETES
MELLITUS La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensión. El
trastorno del metabolismo conlleva a un cambio en el manejo de los lípidos además
del daño vascular que produce la enfermedad.
4.
POBLACION OBJETO
Población
con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, afiliados a los regímenes
contributivo y subsidiado.
5.
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1
DIAGNÓSTICO
5.1.1
Toma de la presion arterial
La
toma de la presión arterial es el método utilizado para la detección temprana
de la hipertensión arterial en los diferentes grupos de población.
El
esquema para la toma de presión arterial planteado es el sugerido por el Sexto
Comité Conjunto Nacional (JNC VI), basado en las recomendaciones de la Asociación
Americana del Corazón, la Sociedad Americana de Hipertensión y la Organización
Panamericana de la Salud.
5.1.1.1
Adecuada técnica en la medición de la tensión arterial:
·
La persona debe estar sentada en una silla con su espalda apoyada, sus
antebrazos apoyados y sus brazos a nivel del corazón.
·
No haber fumado o ingerido cafeína durante los 30 minutos previos a la medición.
·
La medición debe hacerse después de cinco minutos de reposo.
·
El tamaño del brazalete debe ocupar el 80% de la longitud total del brazo.
·
Preferiblemente con un esfingomanómetro de mercurio, o manómetro anaeroide
recientemente calibrado o medidor electrónico validado.
·
Deben promediarse dos o más mediciones tomadas en forma separada, con un
intervalo de dos minutos.
·
Si las dos primeras mediciones difieren por más de 5 mmHg, se deben obtener y
promediar mediciones adicionales.
Para
la toma de la tensión arterial se deben cumplir los siguientes requisitos:
·
Perfecto funcionamiento del equipo utilizado.
·
Personal médico y de enfermería capacitado y entrenado.
·
Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.
No
siempre la toma de presión arterial en el consultorio es la más objetiva, por
eso en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer
mediciones ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones
especiales para descartar:
·
Hipertensión de consultorio o bata blanca.
·
Hipertensión episódica.
·
Síntomas de hipotensión asociados con medicamentos o disfunción autonómica.
·
Síndrome de síncope del seno carotídeo.
·
Sindrome de marcapaso.
·
Evaluación de resistencia a la droga.
5.1.2
Clasificación por grados de presión arterial en adultos
Teniendo
en cuenta los resultados de la toma de presión arterial, se clasifica el grado
de presión arterial. Ver cuadro 4.
CUADRO
NO. 4 CATEGORÍAS DE CLASIFICACIÓN POR GRADOS
Fuente:
I consenso nacional de hipertensión arterial, siguiendo las recomendaciones del
Sexto Comité Nacional Conjunto Nacional (JNC VI) y la sociedad británica de
hipertensión15.
El
médico, la enfermera o la auxiliar de enfermería deben informar a la persona
acerca del resultado de la toma de presión arterial, orientar y dar educación
sobre estilos de vida saludable, y darle una nueva cita, con el fin de mantener
la adhesión y continuidad en los controles de presión arterial.
·
Presión Arterial Optima o Normal. En caso de personas con presión arterial óptima
o normal, sin factores de riesgo asociados, se hacen los registros
correspondientes, se da educación en estilos de vida saludable y se cita para
un nuevo control en cinco años. Flujograma 1.
·
Presión Arterial Normal con factores de riesgo y Presión Arterial Normal Alta.
Las personas con presión arterial normal con factor de riesgo y normal alta sin
factores de riesgo se citan a control en dos años y con presión normal alta
con factores de riesgo, se citan a control en un año, en ambos casos se da
educación en estilos de vida saludable y se intervienen los factores de riesgo
en forma individualizada, con el profesional correspon-diente (nutricionista,
psicólogo, médico, etc.). Flujograma 1
·
Hipertensión Arterial Estado 1, 2 y 3. Como en los anteriores casos las
personas con hipertensión estado 1, 2 y 3, el médico realiza el control de TA
confirmatorio, incluyendo anamnesis, examen físico completo y en caso necesario
solicita los laboratorios de rutina. Todas las personas deben recibir educación
en estilos de vida saludables y en caso de tener factores de riesgo se deben
intervenir en forma individualizada. CUADRO No. 5
CUADRO
No. 5. DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA VALORACION MEDICA
Los
datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen físico pueden ser
suficientes para realizar el diagnóstico definitivo, sin embargo algunos exámenes
de laboratorio solicitados en la consulta médica inicial, pueden aportar
información adicional acerca del impacto de la hipertensión arterial en lesión
de órganos blancos y definir además factores de riesgo cardiovascular
asociados.
CUADRO
No. 6. EXÁMENES BÁSICOS PARA EL DIAGNOSTICO
Fuente:
Modificado del I Consenso Nacional para el Diagnóstico y Manejo de la HTA
·
Individualizado en cada paciente y de acuerdo a criterio médico.
·
1 Factores de riesgo tales como: Obeso, Sedentario, Fuma, Antecedentes
·
F.R.: Factor de riesgo LOB: Lesión de Organo blanco
Otros
exámenes son opcionales y dependen del criterio médico: Rayos X de tórax,
ecocardiograma, microalbuminuria, Na y Ca séricos, ácido úrico,
hemoglobinaglicosilada.
La
valoración completa debe orientar la clasificación del grado de hipertensión
arterial, identificar los factores de riesgo asociados, el riesgo cardiovascular
total, la lesión de órgano blanco, implementar la terapia individual, y
determinar la respuesta al tratamiento instaurado.
5.2
TRATAMIENTO
Una
vez establecido el diagnóstico definitivo de hipertensión arterial, el
tratamiento de elección puede ser no farmacológico o farmacológico de acuerdo
al estado de la hipertensión y los factores de riesgo asociados.
Cuando
se va iniciar tratamiento la persona debe ser informada ampliamente sobre la
hipertensión arterial, cuales son las cifras de presión arterial que maneja,
cuales son los factores de riesgo identificados, cuales son las acciones
protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles
complicaciones.
Es
importante en el tratamiento de la hipertensión arterial disponer de un equipo
de salud interdisciplinario (médico, personal de enfermería, nutricionista,
psicólogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educación, detección
temprana y atención oportuna de la hipertensión arterial
El
tratamiento de la hipertensión arterial en estados 1, 2 y 3 está determinado
por el grado de presión arterial, la presencia o ausencia de lesión de órgano
blanco y la presencia o ausencia de factores de riesgo, Cuadro No.7.
CUADRO
No. 7. ESTRATIFICACION DE RIESGO Y TRATAMIENTO
Fuente:
Consenso Nacional de Hipertensión y basado en el JNC-VI
Cuando
no se logra la modificación de la presión arterial deseada mediante modificación
de estilo de vida, debe iniciarse terapia farmacológíca.
En
el grupo de riesgo B están contenidos la mayor parte de los pacientes
hipertensos. Si están presentes múltiples factores de riesgo, en este grupo se
debe considerar el uso de medicamentos antihipertensivos como terapia inicial.
5.2.1
Tratamiento no farmacológico
El
tratamiento no farmacológico esta orientado a dar educación en estilos de vida
y comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causan-tes de
la hipertensión arterial. Cuadro 8 y Flujograma 2.
CUADRO
No. 8. INTERVENCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
IMC=
Indice de masa corporal c/c=Indice cintura-cadera
Fuente:
Fundación Interamericana del Corazón, Prevención Primaria de las Enfermedades
Cardiovasculares: Una propuesta para América Latina. 1998.
CUADRO
No. 9. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
5.2.2
Tratamiento farmacológico
El
objetivo del tratamiento farmacológico no debe limitarse sólo al control de
las cifras tensionales con metas de 140/90, sino que debe enforcarse a lograr
adecuada protección de organo blanco.
·
La elección del tratamiento farmacológico debe ser individualizado y
escalonado.
·
Se recomienda el uso de diuréticos y betabloqueadores como fármacos de
iniciación. Cuadro No.10
·
En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina IECA, antagonistas de receptores AT1, bloqueadores
de los canales de calcio, alfabloqueadores, vasodilatadores, bloqueadores
centrales ganglionares. Cuadro No. 10
·
El medicamento debe tener buen perfil hemodinámico, baja incidencia de efectos
colaterales, proteger órgano blanco.
·
Es preferible usar un solo medicamento - monoterapia - y una sola dosis -
monodosis esto da comodidad y permite mayor adherencia al tratamiento y menor
costo.
·
Se debe Iniciar con bajas dosis de medicamento, validado y sustentado mediante
investigación de moléculas, con reconocida eficacia, tolerabilidad y la dosis
se modifica según la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero
teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subóptima.
·
En caso de inadecuado control de cifras de tensión arterial después de uno o
dos meses, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a
aumentar la dosis del medicamento.
·
En caso de no obtener control adecuado con dosis máxima se debe considerar un
segundo fármaco de grupo diferente, que preferiblemente podría ser un diurético.
·
Si la persona no tolera la elección se puede cambiar por medicamento de grupo
farmacológico diferente.
·
Si no se controla con la anterior recomendación se debe enviar al médico
internista y este lo remitirá al especialista (cardiólogo, nefrólogo, neurólogo,
oftalmólogo) según el compromiso de la lesión de órgano blanco.
·
La persona que ha iniciado Farmacoterapia deben tener controles individualizados
con médico general entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y una vez
se estabilice puede iniciar controles de enfermería cada dos meses. Posterior
al control médico se cita para nuevos controles médicos o de enfermería según
la situación individual. Flujograma 2.
5.2.3
Respuesta inadecuada al tratamiento hipertensivo
Se
considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensión
arterial en aquellas personas que permanecen con presión arterial mayor de
140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a
dosis óptimas (un de ellos debe ser diurético), o en personas mayores de 60 años
en quienes la presión sistólica permanece por encima de 160 a pesar tomar
adecuadamente tres medicamentos en dosis máximas tolerables.
·
Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta
inadecuada al tratamiento como: seudohipertensión, uso de manguito inadecuado,
hipertensión de bata blanca, sobrecarga de volumen. Así como daño renal
progresivo, exceso de sal, retención hídrica y dosis inadecuada de diurético.
·
Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo,
persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueño, resistencia a la
insulina, consumo de alcohol, dolor crónico, crisis de ansiedad, hiperventilación
y crisis de pánico.
·
Además, desempeñan un papel importante las interacciones medicamentosas como
en este caso los antiinflamatorios no esteroides, esteroides, descongestionantes
y simpaticomiméticos que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia
pueden afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo. · Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subterapéuticas, mala elección del medicamento e inadecuada terapia combinada.
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