Clínica Reina Sofía
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS
Adaptado de: Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax -Asociación Colombiana de Infectología - Asociación Colombiana de Medicina Interna .Comité Nacional Conjunto de Neumonía adquirida en la comunidad-NAC Rev Colomb Neumol 2003; 15 (Supl 3):S1-S42
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección aguda del parénquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o después de siete días del egreso.
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO
Ø Infiltrado focal o asimétrico en la radiografía del tórax no observado o descrito previamente, NO atribuible a otra patología. MAS
Ø Un CRITERIO MAYOR O DOS CRITERIOS MENORES:
Ø CRITERIOS MAYORES: tos, expectoración purulenta, temperatura axilar > 37,8ª C
Ø CRITERIOS MENORES: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental, alteraciones auscultatorias generalmente localizadas o asimétricas, consolidación pulmonar, leucocitosis > 12.000.
Etiología
La posibilidad de identificar el germen causante de NAC, aun en las mejores condiciones, es relativamente baja (40% a 60%). Para el caso colombiano es importante destacar:
 | La causa más frecuente de NAC es el S. pneumoniae. |
| M. tuberculosis debe considerarse como causa de NAC en el país. |
| Los gérmenes atípicos han sido identificados y descritos como causa de NAC en el país aunque su frecuencia real se desconoce |
| La etiología mixta debe considerarse y M. pneumoniae podría tener un papel preponderante. Este germen tiene un comportamiento estacional reconocido y su curva epidemiológica es desconocida en el país. |
| Los casos excepcionales de NAC por Legionella spp. presentados en el país fueron adquiridos fuera de Colombia, en lugares donde este germen ha sido reconocido previamente. Hasta la fecha, no se ha reportado el primer caso de Legionella. |
Clasificación de la severidad de la NAC
Grupo I LEVE – (Tratamiento Ambulatorio) | IA – Sin factores de riesgo IB – Con factores de riesgo* |
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Grupo II MODERADA – (Tratamiento hospitalario en salas generales) | IIA – Sin factores de riesgo IIB – Con factores de riesgo* |
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Grupo III SEVERA – (Tratamiento en cuidados intensivos) | IIIA – Sin riesgo de Pseudomonas spp** IIIB – Con riesgo de Pseudomonas spp |
* EPOC, ICC, otras enfermedades cardiopulmonares crónicas, S pneumoniae resistente, Gram negativos
** Ver tabla
LUGAR DE TRATAMIENTO
Una de las decisiones más importantes desde el punto de vista costo-efectiva es la conducta de hospitalizar o no al paciente
Manejo ambulatorio |
HOSPITALIZACIÓN EN CUIDADOS INTENSIVOS |
HOSPITALIZACIÓN EN SALAS GENERALES Y PHD |
· Adultos jóvenes · Sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estables · Sin enfermedad concomitante o agravante · Sin factores de riesgo asociados para desarrollar complicaciones · Que tengan apoyo familiar o social · Que puedan recibir medicación oral. | · Dificultad respiratoria progresiva · Fatiga de los músculos respiratorios · Hipoxemia refractaria · Acidemia refractaria · Choque · Necesidad de apoyo ventilatorio · Sepsis · Falla renal aguda · Coagulación intravascular diseminada · Acidosis metabólica | Los pacientes que no se ubiquen en ninguna de la categorías previas , tales como aquellos con dificultad respiratoria, cianosis, hipotensión, alteración del estado mental sospecha de broncoaspiración, alcoholismo, desnutrición, diabetes o EPOC descompensada, evidencia de enfermedad extrapulmonar, con cavitación o derrame pleural, es recomendable sin duda el manejo intrahospitalario. Puede considerarse el uso del programa de hospitalización domiciliaría (PHD), especialmente si requieren antibióticos parenterales, en quienes cumplan los siguientes requisitos:· Estabilidad Clinica y hemodinámica · Diagnostico y tratamiento definidos · Aceptación por parte del paciente y su familia · Familiar responsable · Tener definido lugar de remisión en caso de necesidad de rehospitalización. · Fácil acceso a la vivienda y servicio telefónico dentro de ésta |
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
GRUPO | EXAMEN |
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GRUPO IA |
Radiografía del Tórax |
GRUPO IB |
Radiografía del Tórax |
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Cuadro hemático | |
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Gases arteriales: De acuerdo a criterio médico | |
GRUPO II y III: |
Radiografía del Tórax* |
Cuadro hemático | |
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Nitrógeno ureico (BUN), Creatinina | |
Electrolitos.(Sodio, Potasio,), de acuerdo a criterio medico | |
Química sanguínea (AST, ALT, Glicemia) de acuerdo a criterio medico | |
Gram de esputo | |
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Bk del esputo si se sospecha TBC | |
Cultivo de esputo | |
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Hemocultivos #2 ( grupos IIB, IIIA y IIIB ) | |
Gases arteriales |
*NOTA: La radiografía del tórax debe repetirse solo en caso de complicaciones o evolución inadecuada, de lo contrario se realizará a las seis semanas del egreso
TRATAMIENTO DE PRIMERA INTENCION
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AMBULATORIO | SALAS GENERALES |
CUIDADOS INTENSIVOS | |||
FACTORES DE RIESGO | |||||
NO |
SI Gramnegativos, neumococo resistente | NO | SI Gramnega tivos, neumococo resistente | NO | SI Pseudomonas |
Grupo I A |
Grupo I B |
Grupo II A |
Grupo II B |
Grupo III A |
Grupo III B |
PRIMERA ELECCIÓN | |||||
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Macrólidos*
| Amoxicilina/cla-vulanato. + Macrolido | Penicilina ó Ampicilina EV
| Cefuroxima EV + Macrólido EV/ORAL | Cefuroxima + Macrólido EV | Cefepima + Amikacina + Macrólido |
SEGUNDA ELECCIÒN | |||||
Doxiciclina | Cefuroxime + Macrolido | Macrólido EV | Ampicilina/Sulbactam + Macrólido EV/ORAL | Ampicilina/Sulbactam + Macrólido | Cefoperazona/ sulbactam + Amikacina + Macrólido |
ALTERNATIVA1 | |||||
Ketolidos** Fluoroquinolona antineumo coco (FQAN)*** | FQAN*** |
FQAN*** |
FQAN*** |
FQAN*** | Cefepima + Ciprofloxacina+ Macrólido |
* Claritromicina, Azitromicina
** Telitromicina, Rokitromicina
*** Moxifloxacina, Levofloxacina
****Cefotaxima, Ceftriaxona
1Deben utilizarse en caso de alergia a betalactámicos, intolerancia a las opciones de primera elección o documentación de cepas de neumococos altamente resistentes, fall terpeutica a medicamentos de primera o segunda elecciòn
FACTORES DE RIESGO
En las siguientes tablas se describen los factores de riesgo para gérmenes específicos, las cuales orientan la selección de los regímenes terapéuticos de primera intención.
FACTOR DE RIESGO |
MICROORGANISMO | PRIMERA ELECCION | ALTERNATIVA |
S. pneumoniae resistente a penicilina y a otros antibióticos Edad mayor de 65 años Beta lactámico en los últimos tres meses Alcoholismo Enfermedad inmunosupresora (corticoterapia) Comorbilidad múltiple Exposición a niños en guarderías | Streptococcus pneumoniae CIM ≤ 1.0 µg/mL (sensible)
CIM = 2.0 µg/mL (intermedia)
CIM ≥ 4.0 µg/mL ( resistente |
Penicilina, ampicilina, amoxicilina
Penicilina, ampicilina o amoxicilina a altas dosis
Levofloxacina Moxifloxacina |
Macrólidos
Ceftriaxona Claritromicina, Azitromicina. Vancomicina |
Gérmenes gram-negativos entéricos Residencia en hogar geriátrico Enfermedad cardiopulmonar crónica* Comorbilidad múltiple Tratamiento antibiótico reciente | Escherichia coli Proteus sp. | Cefuroxima | Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-clavulanato Ciprofloxacina Cefalosporinas 1ª generación Ceftriaxona Cefotaxima |
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Pseudomonas aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias, secuelas de TB, fibrosis quística) Corticoterapia (>10 mg de prednisona al día) Antibióticos de amplio espectro por más de 7 días en el último mes Desnutrición |
| Cefepime ò Piperacilina-tazobactam ò Cefoperazona/ sulbactam + Amikacina ó tobramicina Ciprofloxacina (Considerar en pacientes con disfunción renal)
| Ciprofloxacina + amikacina o tobramicina
Carbapenems + amikacina o tobramicina |
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Anaerobios Alto riesgo de bronco-aspiración y mala higiene dental Trastorno o pérdida de la conciencia Trastorno de deglución Episodio de embriaguez Anestesia general | Cocos gram positivos Fusobacterium spp Prevotella melaninogenicus |
Penicilina Clindamicina Clindamicina | Macrólidos Ampicilina-sulbactam ó Amoxicilina-clavulanato Metronidazol |
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Klebsiella pneumoniae Diabetes mellitus Alcoholismo |
| Cefalosporinas 1ª gen. Cefalosporinas 2ª gen. | Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-clavulanato Ciprofloxacina |
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Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenzae Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) |
| Ampicilina-sulbactam ó Amoxicilina-clavulanato | Cefuroxima Ceftriaxona Cefotaxima |
* EPOC, ICC, otras enfermedades cardio-pulmonares crónicas
Factores de riesgo para M. tuberculosis
Grupos de riesgo | Enfermedades crónicas |
VIH positivos PPD positivos Indigentes Mayores de 65 años Alcohólicos Trabajadores de la salud Historia de TBC Internos en prisiones, hogares geriátricos Antecedentes epidemiológicos de contacto | Enfermedad renal terminal Cáncer de la vía oral o gastrointestinal Diabetes Enfermedad hematológica Gastrectomía Malabsorción Derivación intestinal Silicosis Peso menor del 10% del ideal Esteroides a largo plazo Otros estados inmuno-supresivos |
Indicaciones para la administración oral del antibiótico (Para pasar de la vía EV a vía Oral)
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1. Mejoría clínica 2. Ausencia de fiebre por más de 8 horas 3. Tendencia a la normalización en el recuento de leucocitos. 4. Tolerancia a la vía oral |
DOSIS PARENTERALES Y ORALES RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC Y CAMBIO A VÍA ORAL.
ANTIBIÓTICO. | DOSIS E.V. | EQUIVALENTE V.O. | DOSIS |
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MACRÓLIDOS | |||
Eritromicina | 500 mg - 1 gr C/6Hs | Eritromicina | 250 –500 mg C/6 horas |
Claritromicina | 500 mg C/12 Hs | Claritromicina | 500 mg C/12 hs |
Azitromicina | 500 mg /día | Azitromicina | 500 mg /día |
FLUOROQUINOLONAS | |||
Levofloxacina | 500 mg C/día ó C/12Hs | Levofloxacina | 500 mg /día |
Moxifloxacina | 400 mg /día | Moxifloxacina | 400 mg /día |
Ciprofloxacina | 400 mg C/12 Hs | Ciprofloxacina | 500 mg C/12Hs |
BETALACTÁMICOS | |||
Penicilina G cristalina Dosis Neumococo sensible Dosis alta-Neumococo resistente |
12 millones U/día
24 millones U/día
| Amoxicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta - Neumococo resistente |
500 mg C/8Hs 1 gr C/8Hs
|
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Ampicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta - Neumococo resistente |
1 gr C/6 Hs
2 gr C/6Hs
| Amoxicilina Dosis Neumococo sensible Dosis alta - Neumococo resistente |
500 mg C/8Hs 1 gr C/8Hs
|
Ampicilina-sulbactam | 1.5 gr C/6Hs ó 3.0 gr C/6Hs | Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina/Clavulanato | 375 mg C/6Hs 750 mg C/12 Hs 1 gr C/12Hs |
Cefuroxima | 750 mg – 1.5 gr C/8 hs | Cefuroxima | 500 mg C/12Hs |
Ceftriaxona | 1 gr C/12Hs o 2gr/día | Cefuroxima | 500 mg C/12Hs |
Cefotaxima | 1 gr C/8 ó C/6Hs |
Cefuroxima | 500 mg C/12Hs |
CRITERIOS PARA DAR SALIDA
· Cumple los requisitos para la administración oral de antibióticos· La comorbilidad está controlada, no hay necesidad de tratamiento intrahospitalario ni de estudios diagnósticos complementarios de la misma · Tiene un adecuado apoyo social y familiar |
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
| De acuerdo a evolución y respuesta. |
| Gérmenes Comunes : 7 – 10 días |
| Atípicos : 14 días |
| 2 a 3 sem. : Pseudomonas sp, |
Staphylococcus sp,
Anaerobios
VACUNACION CONTRA LA INFLUENZA. INDICACIONES
PERSONAS CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIÓN CUANDO PRESENTAN LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INFLUENZA |
PERSONAS CON ALTA PROBABILIDAD DE TRASMITIR LA INFLUENZA A INDIVIDUOS CATALOGADOS DE PERTENECER AL GRUPO DE ALTO RIESGO |
OTRAS PERSONAS QUE PUEDEN CONSIDERARSE PARA VACUNACIÓN |
· Mayores de 50 años · Residentes en ancianatos o casas de enfermos · Adultos y niños con enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas incluyendo asma · Adultos y niños en tratamiento por enfermedades metabólicas crónicas, disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión, incluyendo infección por HIV · Niños y jóvenes de 6 meses a 18 años de edad que reciben aspirina crónicamente · Mujeres en segundo y tercer trimestre de embarazo durante las épocas o epidemias de Influenza |
· Todo el personal que se desempeña en el área de la salud especialmente quienes prestan asistencia a pacientes· Trabajadores en ancianatos o residencias para enfermos crónicos· Trabajadores en instituciones dedicadas al cuidado y atención de personas de alto riesgo (clubs de la tercera edad, clínicas de diabetes o de enfermedades respiratorias, centros de rehabilitación, guarderías, etc.)· Empleados o asistentes de personas de alto riesgo· Familiares de personas de alto riesgo, incluyendo niños. |
· Viajeros nacionales o internacionales a lugares donde es posible la circulación del virus de la influenza en forma estacional o epidémica· Trabajadores que proveen servicios comunitarios· Estudiantes, militares y otras personas que residen en forma institucional· Cualquier persona que desee reducir su posibilidad de contagiarse por el virus |
VACUNACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR Streptococcus pneumoniae:
1. | Personas ≥ 65 años |
2. | Personas de 2 a 64 años con enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares, excluyendo el asma, diabetes, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, fístula de liquido cefalorraquídeo) &n |